Levercancer, även kallad hepatocellulär karcinom (HCC) när den uppstår i leverceller, är den sjätte vanligaste cancerformen globalt och den tredje ledande orsaken till cancerdöd. Sjukdomen har en stark geografisk variation, med högst incidens i Östasien och subsahariska Afrika, främst på grund av skillnader i riskfaktorer som hepatit B-infektion.
Levern är kroppens största inre organ och utför över 500 olika funktioner, inklusive metabolism av näringsämnen, detoxifikation, proteinsyntes och gallaproduktion. Primär levercancer utvecklas i leverceller (hepatocyter) eller gallgångsceller (cholangiocyter). Sekundär levercancer, som är vanligare i västländer, uppstår när cancer från andra organ sprider sig till levern.
Riskfaktorerna för primär levercancer är väletablerade och ofta relaterade till kronisk leversjukdom. Kronisk infektion med hepatit B-virus (HBV) är den vanligaste orsaken globalt och ökar risken 50-100 gånger. Hepatit C-virus (HCV) är en annan viktig riskfaktor, särskilt i utvecklade länder. Båda virusen orsakar kronisk inflammation som över tid leder till skrumplever (cirros) och slutligen cancer.
Alkoholrelaterad leversjukdom är en betydande riskfaktor, särskilt vid långvarigt missbruk. Icke-alkoholisk fettleversjukdom (NAFLD), som är kopplad till fetma och diabetes, blir en allt viktigare riskfaktor i västländer. Aflatoxin, en toxin från mögelsvampar som kontaminerar jordnötter och spannmål i varma klimat, är en etablerad kancerogen som ökar risken för levercancer.
Andra riskfaktorer inkluderar ärftliga leversjukdomar som hemokromatos (järnöverskott) och Wilson’s sjukdom (kopparöverskott), alfaantitrypsintibrist, och exponering för vissa kemikalier som vinylklorid. Anabola steroider och orala preventivmedel kan också öka risken, om än marginellt.
Tidiga stadier av levercancer är ofta asymptomatiska, vilket förklarar varför många fall diagnostiseras sent. När symtom uppträder kan de inkludera obehag eller smärta i höger övre bukdel, svullnad av buken på grund av vätskeansamling (ascites), oförklarlig viktminskning, trötthet och svaghet. Gulsot (gul färgning av hud och ögonvitor) kan uppstå om cancern blockerar gallgångarna eller försämrar leverfunktionen.
Förhöjda alfafetoprotein (AFP) nivåer i blodet kan vara en tidig indikator, även om detta inte är specifikt för levercancer. Andra leverenzymer som ALAT, ASAT och bilirubin kan också vara förhöjda, vilket indikerar leversjukdom men inte nödvändigtvis cancer.
Screening för levercancer rekommenderas för högriskgrupper, särskilt patienter med cirros eller kronisk hepatit B. Screening består vanligtvis av ultraljudsundersökning av levern var 6 månad, ofta i kombination med AFP-mätning. För patienter med hepatit B utan cirros kan screening börja tidigare, särskilt hos män över 40 och kvinnor över 50.
Diagnostik av levercancer kräver bilddiagnostik. Datortomografi (CT) eller magnetresonanstomografi (MRT) med kontrast är standardundersökningar som kan visa typiska kännetecken för levercancer. I vissa fall räcker karakteristiska radiologiska fynd för diagnos utan vävnadsprov, särskilt hos patienter med känd cirros. Om diagnosen är osäker utförs leverslungsbiopsi.
Staging av levercancer är komplex eftersom både cancerns utbredning och leverfunktionen måste bedömas. Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) klassifikationen är mest använd och delar in patienter i stadier från mycket tidigt (stadium 0) till terminalt stadium (stadium D), med hänsyn till både tumorstorlek, antal tumörer, vaskulär invasion och leverfunktion.
Behandlingsalternativen för levercancer varierar dramatiskt beroende på stadium och leverfunktion. För mycket tidiga och tidiga stadier är kurativ behandling möjlig. Leverresektion (kirurgisk borttagning av tumördelen) är förstahandsval när leverfunktionen är god och tumören är begränsad. Levertransplantation kan övervägas för patienter med begränsad tumörsjukdom och cirros, enligt Milano-kriterierna.
Lokal ablativ behandling används för små tumörer som inte är lämpliga för kirurgi. Radiofrekvensablation (RFA) och mikrovågsablation förstör tumörvävnad genom värme. Perkutan etanolinjektIon och kryoablation är andra alternativ. Dessa behandlingar kan upprepas och har relativt få biverkningar.
För mellanstadium levercancer är transarteriell kemobehandling (TACE) standardbehandling. Denna procedur innebär att kemoterapi levereras direkt till tumören via leverartären, följt av blockering av blodförsörjningen. TACE kan upprepas och förlänger överlevnaden betydligt jämfört med stödjande vård.
Systemisk behandling har revolutionerats de senaste åren. Sorafenib var länge den enda effektiva systemiska behandlingen för avancerad levercancer. Nu finns flera nya alternativ inklusive lenvatinib som förstahandsbehandling, och regorafenib, cabozantinib och ramucirumab som andralinjsbehandlingar. Immunterapi med checkpoint-hämmare som nivolumab och pembrolizumab visar också lovande resultat.
Kombinationsbehandling blir allt vanligare. Atezolizumab kombinerat med bevacizumab har visat överlägsenhet jämfört med sorafenib och är nu förstahandsval för många patienter med avancerad levercancer och god leverfunktion.
Palliativ vård är avgörande för alla patienter med levercancer, oavsett stadium. Detta inkluderar smärtlindring, hantering av ascites och ödem, nutritionsstöd och psykosocialt stöd. Många patienter utvecklar komplikationer av cirros som kräver specialiserad hantering.
Biverkningar av behandling kan vara betydande. Kirurgi medför risk för leversvikt hos patienter med cirros. TACE kan orsaka post-embolisationssyndrom med feber, smärta och illamående. Systemiska behandlingar kan orsaka trötthet, diarré, hudutslag och hypertension. Nära monitorering och proaktiv hantering av biverkningar är avgörande.
Förebyggande av levercancer fokuserar på att minska exponeringen för riskfaktorer. Vaccination mot hepatit B är mycket effektiv och rekommenderas universellt. Behandling av kronisk hepatit B och C med antivirala läkemedel kan förhindra progression till cirros och cancer. Alkoholcesation och viktminskning för patienter med NAFLD är också viktiga förebyggande åtgärder.
Prognosen för levercancer är generellt dålig, med femårsöverlevnad på cirka 18% totalt. Detta beror delvis på att många fall diagnostiseras sent och att patienterna ofta har underliggande leversjukdom. För tidigt upptäckt cancer som behandlas kurativt kan femårsöverlevnaden överstiga 70%. Regelbunden uppföljning med bilddiagnostik är nödvändig för att upptäcka återfall tidigt och optimera behandlingsresultat.