Bältros, medicinskt känt som herpes zoster, är en viral infektion som orsakas av reaktivering av varicella-zoster-viruset (VZV), samma virus som orsakar vattkoppor. Denna smärtsamma hudsjukdom karakteriseras av ett band av blåsor som typiskt uppträder på ena sidan av kroppen och följer nervbanor. Bältros drabbar främst äldre personer och de med försvagat immunförsvar.
Virusets livscykel och patofysiologi
För att förstå bältros måste man först förstå kopplingen till vattkoppor. När en person första gången smittas av varicella-zoster-viruset, vanligtvis i barndomen, utvecklas vattkoppor. Efter att vattkopporna läkt förblir viruset vilande (latent) i nervernas ganglier, särskilt i ryggmärgens dorsala rotganglier och cranialnervernans ganglier.
Viruset kan ligga vilande i decennier utan att orsaka symtom. När immunförsvaret försvagas av ålder, stress, sjukdom eller immunsuppressiv behandling, kan viruset reaktiveras och föröka sig längs nervbanorna till huden, vilket resulterar i det karakteristiska utslaget av bältros.
Epidemiologi och riskfaktorer
Bältros drabbar cirka 20-30% av befolkningen någon gång under livet, med incidensen som ökar dramatiskt med åldern. Medan barn och unga vuxna sällan utvecklar bältros, stiger risken kraftigt efter 50 års ålder. Personer över 80 år har en livstidsrisk på nästan 50%.
Flera faktorer ökar risken för bältros. Ålder är den främsta riskfaktoren, delvis på grund av det naturliga försvagandet av immunförsvaret (immunosenescens). Immunsuppression från sjukdomar som HIV/AIDS, cancer eller autoimmuna tillstånd ökar risken betydligt. Behandling med immunsuppressiva läkemedel, inklusive kortikosteroider och biologiska läkemedel, är också en viktig riskfaktor.
Fysisk eller emotionell stress kan trigga reaktivering genom att påverka immunfunktionen. Kvinnor drabbas något oftare än män, och genetiska faktorer kan också spela en roll i mottagligheten.
Symtom och kliniskt förlopp
Bältros utvecklas typiskt i distinkta faser. Prodrmalstadiet, som varar 1-3 dagar innan utslaget uppträder, karakteriseras av smärta, brännande känsla, klåda eller domningar i det område där utslaget senare kommer att utvecklas. Denna smärta kan vara intensiv och ibland feltolkas som andra tillstånd som hjärtinfarkt eller appendicit, beroende på lokalisering.
Det akuta stadiet börjar med uppkomsten av ett rött, maculopapulärt utslag som snabbt utvecklas till grupper av vätskefyllda blåsor (vesikler). Dessa blåsor följer typiskt en dermatomal distribution – det vill säga de följer området som innerveras av en specifik spinalnerv eller kranialnerv. Utslaget uppträder nästan alltid på ena sidan av kroppen och korsar sällan mittlinjen.
Blåsorna är initialt klara men blir gradvis grumliga under 7-10 dagar. De brister sedan och formar krustor som läker under 2-4 veckor. Under denna period kan patienterna uppleva betydande smärta, som ofta beskrivs som brännande, skärande eller molande.
Komplikationer
Postherpetisk neuralgi (PHN) är den vanligaste och mest fruktade komplikationen av bältros. Denna tillstånd karakteriseras av ihållande nervsmärta som kvarstår i mer än 90 dagar efter att utslaget läkt. PHN kan vara förödande och påverka livskvaliteten betydligt. Risken för PHN ökar med åldern och svårighetsgraden av den akuta episoden.
Okulär bältros uppstår när viruset påverkar oftalmiska grenen av trigeminusnerven och kan leda till allvarliga ögonkomplikationer, inklusive konjunktivit, keratit, och i värsta fall blindhet. Detta tillstånd kräver omedelbar oftalmologisk bedömning och behandling.
Ramsay Hunt syndrom uppstår när bältros påverkar ansiktsnerven och kan orsaka ansiktsförlamning, hörselnedsättning och vertigo. Andra neurologiska komplikationer kan inkludera encefalit, myelit och cerebellit, även om dessa är sällsynta.
Sekundära bakteriella infektioner av blåsorna kan utvecklas, särskilt om patienterna kliar eller på annat sätt manipulerar lesionerna. Disseminerad bältros, där utslaget sprids till flera dermatom, är mer vanligt hos immunsupprimerade patienter och kan vara livshotande.
Diagnos
Diagnosen bältros är ofta klinisk, baserad på den karakteristiska presentationen av ensidig dermatomal smärta följt av vesikler. Den klassiska ”bältesliknande” distributionen av lesioner gör diagnosen relativt enkel i typiska fall.
Laboratoriebekräftelse kan vara nödvändig i atypiska fall eller hos immunsupprimerade patienter. Polymeraskedjereaktion (PCR) är den mest känsliga och specifika metoden för att detektera VZV-DNA från vesikelvätska eller krustor. Direct fluorescent antibody (DFA) testning kan också användas men är mindre känslig än PCR.
Tzanck-test, som innebär mikroskopisk undersökning av celler från blåsbotten, kan visa karakteristiska multinukleära jätteceller men skiljer inte mellan VZV och herpes simplex virus. Viral kultur är specifik men tar längre tid och är mindre känslig, särskilt från krustor.
Behandling
Antiviral behandling är grundpelaren i bältrosbehandling och är mest effektiv när den påbörjas inom 72 timmar efter utslagens uppkomst. Aciklovir var det första antivirala medlet som användes, men nyare agenter som valaciklovir och famciklovir har bättre biotillgänglighet och kan ges mindre frekvent.
Standardbehandlingen för immunokompetenta vuxna inkluderar valaciklovir 1000 mg tre ganger dagligen eller famciklovir 500 mg tre ganger dagligen i 7 dagar. Aciklovir 800 mg fem gånger dagligen är ett alternativ men kräver mer frekvent dosering.
Smärtbehandling är en kritisk komponent av bältrosvård. Akut smärta kan hanteras med analgetika inklusive acetaminofen, NSAID och opioider för svår smärta. Topiska medel som lidokain eller capsaicin kan ge lokal lindring.
Prevention och vaccination
Vaccination är den mest effektiva strategin för att förebygga bältros. Det finns för närvarande två vacciner tillgängliga: Zostavax (levande försvagat vaccin) och Shingrix (rekombinant adjuverat vaccin).
Shingrix rekommenderas som förstahands val för vuxna 50 år och äldre och ges som två doser med 2-6 månaders mellanrum. Detta vaccin har visat över 90% effektivitet i att förebygga bältros och minskar också risken för postherpetisk neuralgi betydligt.
Prognos och långsiktiga effekter
För de flesta patienter löser sig bältros inom 2-4 veckor utan långvariga komplikationer. Dock utvecklar 10-18% av patienter postherpetisk neuralgi, med risken ökande med åldern. PHN kan vara extremt försvagande och kräva specialiserad smärtbehandling.
Tidig behandling med antivirala medel kan minska varaktigheten och svårighetsgraden av akut bältros och kan också minska risken för PHN. Vaccination förblir den mest effektiva strategin för prevention, särskilt för äldre vuxna och de med riskfaktorer för svår sjukdom.