Gallsten, eller cholelithiasis, är en vanlig sjukdom som karakteriseras av bildning av fasta partiklar i gallblåsan eller gallgångarna. Dessa stenar kan variera från sandkornsstorlek till större än golfbollar och består huvudsakligen av kolesterol, bilirubin eller en kombination av båda. Gallstenssjukdom påverkar miljontals människor världen över och är en av de vanligaste abdominala tillstånden som kräver kirurgisk behandling. Medan många personer med gallsten förblir asymptomatiska, kan tillståndet orsaka betydande symtom och allvarliga komplikationer som kräver medicinsk intervention.
Anatomi och fysiologi
Gallblåsan är ett litet, päronformat organ som ligger under levern och fungerar som ett reservoar för galla. Galla produceras kontinuerligt av levern och innehåller gallsalter, kolesterol, bilirubin, fosfolipider och vatten. När vi äter, särskilt fettrika måltider, kontraherar sig gallblåsan och släpper ut galla genom cysticus-gången in i gallgången (ductus choledochus) och vidare till tolvfingertarmen för att hjälpa till med fettsmältningen. Det komplexa systemet av gallgångar, inklusive de intrahepatiska gallgångarna, höger och vänster hepaticus-gång, och den gemensamma gallgången, bildar ett nätverk som transporterar galla från levern till tarmen. Störningar i denna balans mellan gallkomponenter eller gallblåsans kontraktilitet kan leda till stenbildning.
Typer av gallsten
Gallsten klassificeras i tre huvudtyper baserat på deras sammansättning. Kolesterolstenar är den vanligaste typen och utgör cirka 80% av alla gallstenar i västvärlden. De bildas när gallan blir mättad med kolesterol och kristallisation sker. Dessa stenar är vanligtvis gula till vita och kan vara enkla eller multipla. Pigmentstenar delas in i bruna och svarta stenar. Svarta pigmentstenar består huvudsakligen av kalciumbilirubinat och bildas vid förhöjda bilirubinnivåer, ofta associerade med hemolytisk anemi eller cirros. Bruna pigmentstenar innehåller kalciumsalter av fettsyror och bildas vanligtvis i infekterade gallgångar. Blandade stenar innehåller både kolesterol och pigment och representerar en övergångsform. Sammansättningen av stenarna påverkar behandlingsalternativen och risken för återkommande stenbildning.
Riskfaktorer och epidemiologi
Flera riskfaktorer bidrar till gallstensutveckling, ofta sammanfattade i mnemoniken ”5 F:n” – Female, Fat, Fertile, Forty, och Fair (kvinna, fet, fertil, fyrtio och ljus). Kvinnligt kön är en stark riskfaktor, särskilt under reproduktiva år på grund av östrogens påverkan på kolesterolmetabolismen. Graviditet och hormonell preventivmedel ökar risken ytterligare. Ålder är en viktig faktor – risken ökar progressivt efter 40 års ålder. Fetma, särskilt abdominal fetma, ökar kolesterolsekretionen i gallan och minskar gallblåsans motilitet. Snabb viktminskning, som efter bariatrisk kirurgi eller strikt dietkost, kan också utlösa stenbildning. Etnisk bakgrund spelar roll – amerikanska indianer och hispanics har högre risk, medan asiater och afrikaner har lägre risk. Andra riskfaktorer inkluderar diabetes mellitus, metabola syndromet, inflammatoriska tarmsjukdomar som Crohns sjukdom, långvarig parenteralt näringstillförsel, och vissa mediciner som fibrat och octreotide.
Patofysiologi och stenbildning
Gallstenbildning är en komplex process som involverar flera mekanismer. För kolesterolstenar krävs tre huvudfaktorer: gallöversättning med kolesterol, nukleation (kristallbildning), och gallblåsans hypomotilitet. När kolesterolkoncentrationen överstiger gallsalternas och fosfolipidernas förmåga att hålla det i lösning, bildas kolesterolkristaller. Nukleation accelereras av promotionfaktorer som mucin och vissa proteiner, medan inhibitorfaktorer som apolipoproteiner kan förhindra kristallbildning. Gallblåsans nedsatta kontraktilitet, ofta associerad med graviditet, fasta eller vissa sjukdomstillstånd, leder till gallstasis och ger kristallerna tid att växa till kliniskt relevanta stenar. För pigmentstenar är den primära mekanismen ökad konjugerad bilirubinkoncentration i gallan, antingen från ökad hemolys eller leversjukdom, kombinerat med bakteriell infektion som dekonjugerar bilirubin och gör det mindre lösligt.
Klinisk presentation och symtom
Majoriteten av personer med gallsten är asymptomatiska och upptäcks incidentellt vid bildgivning för andra indikationer. Typiska gallstensymptom, känt som biliär kolik, karakteriseras av episodisk, krampliknande smärta i höger övre kvadranten eller epigastriet som ofta strålar till höger skulderblad eller axel. Smärtan är vanligtvis konstant och intensiv, varar 15 minuter till flera timmar, och utlöses ofta av fettrika måltider. Associerade symtom inkluderar illamående, kräkningar och uppblåsthet. Symtomen uppstår när en sten temporärt blockerar cysticus-gången under gallblåsans kontraktion. Atypiska symtom kan inkludera dyspepsi, tidig mättnadskänsla, flatulens och intolerans för fettrik mat, även om sambandet mellan dessa symtom och gallsten är kontroversiellt. Vissa patienter upplever endast vaga abdominala besvär eller ryggsmärta som kan förväxlas med andra tillstånd.